说明：

1、根据《根据海西州医药卫生三新项目管理规定》（西政卫[2009 ]170号文）的要求，各单位开展新技术、新业务、新方法前都应填报本表逐级上报审批。

2、申请者所在单位在“三新”项目实施前要组织相关专家对项目进行论证，对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论，并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。

3、同意开展的项目，单位在申请表上签署意见后逐级上报，经州级以上卫生行政部门批准方可组织实施。

4、经卫生行政部门批准开展的“三新”项目，由各单位列为当年的“三新”项目组织实施，完成后由州卫计委组织专家开展“三新”项目认定评审。

5、本表一式七份。

一、申请项目国内外开展现状

（纸面不够请附页）

二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义（如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在）

（纸面不够请附页）

三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案

（纸面不够请附页）

四、开展该项目的工作基础（人员培训、设备、房屋等）及预试验情况（含需要单位支持情况）

（ 纸面不够请附页）

五、标准操作规程

（纸面不够请附页）

六、预测开展此项目时可能发生的不良事件，详述具体应急预防处理措施：

（纸面不够请附页）

七、预期的社会效益和经济效益

（纸面不够请附页）

八、项目组成员

序号

姓 名

职 称

专 业

何时何处学习过此项技术

在本项目中的分工

签 名

1

2

3

4

5

6

7

九、承担部门讨论参加人员（项目组之外副高以上人员不能少于二人）

序号

姓 名

职 务

职 称

专 业

所在部门

签 名

1

2

3

4

5

6

7

十、承担部门讨论意见：

1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（划√）

□该项目目前为成熟、先进技术，我单位已具备开展条件；

□该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性；

□其它（具体写明）：

2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划√）

□申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展；

□申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成；

□申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成；

□其它（具体写明）：

3、对技术路线、操作常规的意见和建议（划√）

□技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当；

□技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当；

□其它（具体写明）：

□

4、其它需要说明的问题（请具体写明）

组织讨论负责人签名： 年 月 日

十一、承担部门意见（明确是否同意开展）：

承担部门负责人签名： 年 月 日

十二、单位业务主管部门登记备案记录

收表时间： 年 月 日

所交材料：

其 它：

经 办 人：

十三、单位学术委员会或专家论证意见：

开会时间： 年 月 日

论证意见：

主任委员： 论证专家：

十四、单位伦理委员会意见：

开会时间： 年 月 日

审核意见：

主任委员： 审核专家：

十五、医疗卫生机构推荐意见：

（单位盖章）

年 月 日

十六、县级卫生行政部门推荐意见：

（单位盖章）

年 月 日

十七、州级卫生行政部门审批意见:

（单位盖章）

年 月 日